पिसाबप्रणालीमा गरिने शल्यक्रियामा सुसूचित मन्जुरीनामा

Informed Consent in Surgery (शल्यक्रियामा सुसूचित मन्जुरीनामा)
Consent for Percutaneous Nephrolithotomy/PCNL(प्वाल पारेर मिर्गौलाको पत्थरी फुटाउने विधिको मन्जुरीनामा)
Consent for Retrograde Intrarenal Surgery/RIRS (पिसाबनलीबाट मिर्गौलाको पत्थरी फुटाउने विधिको मन्जुरीनामा)
Consent for Ureteroscopic Lithotripsy/URSL (पिसाबनलीबाट माथिल्लो पिसाबनली(ureter)को पत्थरी फुटाउने विधिको मन्जुरीनामा)
Consent for Transurethral Resection of Prostate/TURP (पिसाबनलीबाट प्रोस्टेटलाई खुर्कने विधिको मन्जुरीनामा)
Consent for Transurethral Resection of Bladder Tumor/TURBT (पिसाबथैलीमा मासुको पिसाबनली हुँदै गरिने शल्यक्रियाको मन्जुरीनामा)

शल्यक्रियामा सुसूचित मन्जुरीनामा

सुसूचित मन्जुरीनामा(Informed Consent) भनेको बिरामीको कुनै पनि प्रक्रिया(Procedure) जस्तै उपचार/शल्यक्रिया अगाडि बढाउनको लागि स्वास्थ्य सेवा प्रदायक(चिकित्सक) र बिरामीबीच हुने सहमति तथा समझदारी हो। स्वास्थ्य सेवा प्रदायकले बिरामीलाई उपचारका जोखिम, फाइदाहरू र विकल्पहरूको बारेमा शिक्षित गर्दछ। बिरामीलाई आफ्नो शरीरमा के हुन्छ भनेर जान्ने अधिकार रहन्छ। बिरामी उपचार विधिबाट गुज्रने कि नगर्नेबारे स्वैच्छिक निर्णय गर्न सक्षम हुनुपर्छ। सुसूचित मन्जुरीनामा चिकित्सकहरूको नैतिक र कानुनी दायित्व हो भने बिरामीको बुझाइको मूल्याङ्कन, वास्तविक सिफारिस र चिकित्सकले बिरामीलाई गर्ने कुनैपनि प्रक्रिया/उपचार विधिको दस्तावेजीकरण(Documentation) हो। सुसूचित मन्जुरीनामाका आवश्यक तत्वहरू निम्न छन्: (१) उपचार विधिको प्रकृति (२) उपचार विधि तथा यसका जोखिम र फाइदाहरू (३) उचित विकल्पहरू (४) विकल्पहरूको जोखिम र फाइदाहरू र (५) बिरामीको बुझाइको मूल्याङ्कन।

त्यसैले बिरामीलाई रोग र उपचारपद्धतिबारे स्पष्ट पारी पारदर्शी रूपमा स्वैच्छिक निर्णय लिन मार्गनिर्देशन गर्नु चिकित्सकको दायित्व हो र आफ्नो शरीरमा पूर्ण अधिकार हुने हुनाले बिरामीले बाध्यता महसुस नगरी चिकित्सकसँग स्पष्ट रूपमा छलफल गरेर उपचार अगाडि बढाउने सहमतिमा पुग्नुपर्छ ।सहमतिमा पुगेपनि कुनैपनि बेला निर्णय परिवर्तन गर्ने अधिकार बिरामीमा निहित रहन्छ ।त्यस्तै सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामा पनि आफ्नो निर्णय वदल्न सकिए पनि यसका जोखिम फाइदा तथा उचित विकल्प चिकित्सकसँग पुन छलफल गरी अगाडि बढ्न उपयुक्त हुन्छ ।

शल्यक्रिया गर्नु अघि सर्जिकल प्रक्रियाको प्रकृति जानकारी भएपछि शल्यक्रिया/अपरेशनको लागि अनुमति लिन सुसूचित मन्जुरीनामा हस्ताझर गर्न लगाइन्छ।यो एक औपचारिकता जस्तो देखिन सक्छ, तर बिरामीले यो प्रक्रिया धेरै गम्भीर रूपमा लिनु पर्छ। आफ्नो शल्यक्रिया गर्नु अघि बिरामीले कुनै प्रश्न वा चिन्ताहरू सम्पूर्ण चिकित्सक टोलीसँग स्पष्ट रूपमा छलफल गर्नुपर्छ। चिकित्सक टोलीमा शल्यचिकित्सक, एनेस्थेसियोलोजिष्ट र आवश्यकता अनुसारअन्य विशेषज्ञहरुको टोली रहन्छ। चिकित्सक टोलीले सर्जिकल प्रक्रियाको सबै विशिष्ट विवरणहरूको जानकारीका साथै बिरामीका प्रत्येक प्रश्नको उत्तर प्रदान गर्नेछ।

शल्यक्रियाअघि बिरामीले यी प्रश्नहरूको जवाफ खोज्नुपर्छ –

शल्यक्रिया किन आवश्यक छ र शल्यक्रिया गर्नुपर्ने कारणहरु के के छन्?
आफ्नो अवस्थाको लागि वैकल्पिक उपचारहरू के के उपलब्ध छन्?
शल्यक्रिया नगर्दा सम्भावित परिणाम के होला?
शल्यक्रियामा संलग्न आधारभूत प्रक्रियाहरू के हुन्? शल्यक्रियाको तयारी प्रक्रियाहरू के हुन्? शल्यक्रियामा के गरिन्छ? एनेस्थेसिया कुन दिइन्छ?
शल्यक्रियाका जोखिमहरू के हुन्? शल्यक्रियाको समयमा कुनै पनि संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था कतिको छ?यसको लागि के तयारी छ?
शल्यक्रियाले स्वास्थ्य वा जीवनको गुणस्तरमा कसरी सुधार ल्याउने अपेक्षा गरिएको छ?
के अस्पतालमा भर्ना हुनु आवश्यक छ र, यदि त्यसो हो भने, कति समयसम्म अस्पतालमा भर्ना हुने आशा गर्न सकिन्छ?
शल्यक्रियापश्चात बिशेक हुन कति समय लाग्छ र यो रिकभरी अवधिमा के आशा गर्न सकिन्छ?
शल्यक्रियापश्चात गर्न मिल्ने र नमिल्ने कुराहरु के हुन्?
शल्यक्रियापश्चात कहिले सामान्य गतिविधिहरू पुन: सुरु गर्ने आशा गर्न सकिन्छ?
शल्यक्रियाबाट अवशिष्ट प्रभावहरू के के हुने सम्भावना छ?लामो समयसम्म यसको प्रभाव के रहन्छ?
शल्यक्रियामा शरीरमा बाह्य वस्तु केही हालिन्छ? हालिन्छ भने कहिले निकाल्नु पर्छ?
शल्यक्रियापश्चात कसरी फलो अप(Follow-up)मा बस्नुपर्छ?

शल्यक्रियाको समयमा कुनै पनि बेला संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आउन सक्छ र यसको लागि सम्पूर्ण चिकित्सक टोली तयारी अवस्थामा रहेको हुन्छ। बिशेषज्ञहरुले आफ्नो पूर्ण दक्ष तथा अनुभव प्रयोग गरी अत्यन्त व्यवसायिक तरिकाले शल्यक्रिया गर्दागर्दै पनि सदैव सकरात्मक नतिजाको ग्यारेन्टी दिन सकिदैन किनभने प्रत्येक शल्यक्रिया फरक हुन्छ भने शल्यक्रियाको नतिजा बिरामीको व्यक्तिगत अवस्था र शारीरिक प्रतिक्रियामा पनि निर्भर गर्दछ।

प्वाल पारेर मिर्गौलाको पत्थरी फुटाउने विधि(PCNL)को मन्जुरीनामा

मलाई मेरो रोग मिर्गौला पत्थरी (Kidney Stone) र यसका उपचारपद्धतिहरुको बारेमा डा……………………………………….ले राम्रोजानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया Percutaneous Nephrolithotomy(PCNL) डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु। बेहोश बनाएर(General Anesthesia) या ढाडमा सुई दिएर (Spinal Anesthesia) शरीरको तल्लो भाग लाटो बनाएर गर्ने यस शल्यक्रियामा छाला बाहिरबाट मिर्गौला हुदै पत्थरीसम्म प्वाल पारेर पत्थरी फुटाएर निकालिन्छ।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

१) बेहोश बनाएर(General Anesthesia) या ढाडमा सुई (Spinal Anesthesia) दिएर हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

२) शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव हुनसक्ने -५-१०% जसको लागि रगत चढाउनु पर्ने, पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%

३) वरिपरिको अंग जस्तै फोक्सोमा चोट -५%, आन्द्रामा चोट -१%, मुख्य रक्तनलीमा चोट-0.२%, कलेजोमा चोट 0.२%, फियोमा चोट 0.२% लाग्न सक्ने

४) माथि २ र ३ समस्या ले गर्दा तुरुन्त या पछि पेट चिरेर शल्यक्रिया गर्नुपर्ने -0.५ %, रेडियोलोजी विधिबाट रक्तस्राव रोक्नुपर्ने (Angioembolisation)हुनसक्ने, परेमा ज्यानबचाउन रक्तस्राव भएको मिर्गौला निकाल्नु पर्न सक्ने -0. २ %

५) पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा(Sepsis) संक्रमण हुन सक्ने जसले ज्यान/शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने-३ %

६) यी समस्याले हृदयघात ,पछ्यघात हुनसक्ने, लामो समय आइ.सी.यू मा बस्नु पर्ने,भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने हुनसक्ने

७) मिर्गौलाको पत्थरीको प्रकृति हेरी पुरा पत्थरी निकाल्न नसकिने र कहिलेकाँही दोस्रो चरण शल्यक्रियामा जानु पर्ने-५-१०%

८) छातीमा संक्रमण हुन सक्ने, घाउ पाक्न सक्ने

९) मिर्गौला वरिपरि पिसाब जम्ने तथा घाउबाट पिसाब बग्ने जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने-१%

१०) मिर्गौलाको माथिल्लो पिसाबनली (ureter) बाट पिसाब चुहिने(Urine leak) तथा साघुँरिने (Ureteric stricture) जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नुपर्ने अवस्था आउनसक्ने-१-५%

९) मृत्यु हुन सक्ने -0. २ %

१०) माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा राखेको स्टेन्ट (ureteric stent)ले पिसाब छिनछिनमा हुने, पिसाब रोक्न गाह्रो हुने तथा चुहिने, पिसाबमा रगतदेखिने जस्ता समस्या दिनसक्छ भने पिसाब संक्रमणको सम्भावना बढाउँछ । स्टेन्ट निकाल्न बिर्सेमा पिसाबप्रणालीमा पत्थरी बन्ने, जटिल संक्रमणहुनाका साथै मिर्गौला पनि बिगार्न सक्छ।

११) पहिलेदेखि लागेका रोगहरु जस्तै मुटु फोक्सो कलेजो मिर्गौला मधुमेह प्रेसर तथा अन्य रोगहरु र यिनीहरुका लागि लिइएका औसधीहरुले थप जटिलता ल्याउन सक्ने

१२) अन्य समस्याहरु………………………………………………………………………………

उपचारमा भवितव्य आइपर्ने कुनै पनि नकारात्मक अवस्थाहरुका लागि म उपचारमा सहभागी चिकित्सक, नर्स, अस्पताल स्टाफ र प्रशासनबिरुद्ध कुनैआरोप, उजुरी तथा दाबी गर्ने छैन ।

म माथि प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका फाइदा तथा जोखिमहरु बुझेर माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मिर्गौला पत्थरीको शल्यक्रियाPercutaneous Nephrolithotomy(PCNL) गराउनका लागि लागि आप्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः………………………………………………….

हस्ताक्षरः…………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

………………………………….

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

पिसाबनलीबाट मिर्गौलाको पत्थरी फुटाउने विधि(RIRS)को मन्जुरीनामा

मलाई मेरो रोग मिर्गौला पत्थरी (Kidney Stone)/माथिल्लो पिसाबनली (upper ureter)को पत्थरी र यसका उपचारपद्धतिहरुको बारेमा डा……………………………. ……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया Retrograde Intrarenal Surgery/ RIRS डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु। बेहोश बनाएर (General Anesthesia) या ढाडमा सुई दिएर (Spinal Anesthesia) शरीरको तल्लो भाग लाटो बनाएर गर्ने यस शल्यक्रियामा पिसाबनलीबाट दूरबिन(Flexible ureteroscope)ले हेरेर मिर्गौला तथा माथिल्लो पिसाबनली(upper ureter)को पत्थरी लेजर(LASER)ले फुटाइन्छ। यस विधिमा पत्थरीलाई धुलोबनाइन्छ जुनचाहिं पिसाबको प्रवाहसँगै बाहिरिन्छ । नली साँघुरो भएर दूरबिन नगएमा केही हप्ता माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा स्टेन्ट (ureteric stent) राखिन्छ । यसले नली खुलाउँछ र पछि दूरबिन छिराउन सकिन्छ । अपरेशनपश्चात पनि पिसाब कुनै अवरोधबिना बगोस् भनेर माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा स्टेन्ट (ureteric stent) राख्नुका साथै पिसाबको पाइप(urethral catheter) पनि राखिन्छ । पछि डाक्टरको सल्लाहबमोजिम यसलाई निकाल्नु पर्ने हुन्छ । सामान्यतया यसलाई २ हप्ता जति राखिन्छ । निकाल्न बिर्सेमा पिसाबप्रणालीमा पत्थरी बन्ने, जटिल संक्रमण हुनाकासाथै मिर्गौला पनि बिगार्न सक्छ ।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

२) शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि पिसाबबाट अत्याधिक रक्तस्राव हुनसक्ने तथा मिर्गौला वरिपरि रगत जम्ने जसको लागि रगत चढाउनु पर्ने, पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%

३) माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा राखेको स्टेन्ट (ureteric stent)ले पिसाब छिनछिनमा हुने, पिसाब रोक्न गाह्रो हुने तथा चुहिने, पिसाबमा रगतदेखिने जस्ता समस्या दिनसक्छ भने पिसाब संक्रमणको सम्भावना बढाउँछ । स्टेन्ट निकाल्न बिर्सेमा पिसाबप्रणालीमा पत्थरी बन्ने, जटिल संक्रमणहुनाका साथै मिर्गौला पनि बिगार्न सक्छ।

४) माथिल्लो पिसाबनली (ureter) साघुँरिने (Ureteric stricture) जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नुपर्ने अवस्था आउन सक्ने-५%

५) पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा(Sepsis) संक्रमण हुन सक्ने जसले ज्यान/शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने-५%

६) यी समस्याले हृदयघात ,पछ्यघात हुनसक्ने, लामो समय आइ.सी.यू मा बस्नु पर्ने ,भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने हुनसक्ने-१%

८) माथिल्लो पिसाबनली (ureter) साँघुरो भएर दूरबिन नगएमा केही हप्ता माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा स्टेन्ट (ureteric stent) राखी दोस्रो चरण शल्यक्रियामा जानु पर्नै-५०%

८) छातीमा संक्रमण हुन सक्ने-१%

९) मृत्यु हुन सक्ने -0. २ %

१०) पहिलेदेखि लागेका रोगहरु जस्तै मुटु फोक्सो कलेजो मिर्गौला मधुमेह प्रेसर तथा अन्य रोगहरु र यिनीहरुका लागि लिइएका औसधीहरुले थप जटिलता ल्याउन सक्ने

११) अन्य समस्याहरु………………………………………………………………………………

म माथि प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका फाइदा तथा जोखिमहरु बुझेर माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मिर्गौला/माथिल्लो पिसाबनली (upper ureter)को पत्थरीको शल्यक्रिया Retrograde Intrarenal Surgery/ RIRS गराउनका लागि आफ्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः………………………………………………….

हस्ताक्षरः…………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

पिसाबनलीबाट माथिल्लो पिसाबनली(ureter)को पत्थरी (Ureteric Stone) फुटाउने विधि(URSL)को मन्जुरीनामा

मलाई मेरो रोग माथिल्लो पिसाबनली(ureter)को पत्थरी (Ureteric Stone) र यसका उपचारपद्धतिहरुको बारेमा डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया Ureterolithotripsy/URSL डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु। बेहोश बनाएर (General Anesthesia) या ढाडमा सुई दिएर (Spinal Anesthesia) शरीरको तल्लो भाग लाटो बनाएर गर्ने यस शल्यक्रियामा पिसाबनलीबाट दूरबिन (ureteroscope)ले हेरेर माथिल्लो पिसाबनली(ureter)को पत्थरी वायुऊर्जा (pneumatic) अथवा लेजर प्रयोग गरी फुटाइन्छ। यस विधिमा पत्थरीलाई धुलो बनाइन्छ जुनचाहिं पिसाबको प्रवाहसँगै बाहिरिन्छ । नली साँघुरो भएर दूरबिन नगएमा केही हप्ता माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा स्टेन्ट (ureteric stent)राखिन्छ । यसले नली खुलाउँछ र पछि दूरबिन छिराउन सकिन्छ । अपरेशनपश्चात पनि पिसाब कुनै अवरोधबिना बगोस् भनेर माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा स्टेन्ट (ureteric stent) राख्नुका साथै पिसाबको पाइप(urethral catheter) पनि राखिन्छ । पछि डाक्टरको सल्लाहबमोजिम यसलाई निकाल्नु पर्ने हुन्छ । सामान्यतया यसलाई २ हप्ता जति राखिन्छ । निकाल्न बिर्सेमा पिसाबप्रणालीमा पत्थरी बन्ने, जटिल संक्रमण हुनाकासाथै मिर्गौला पनि बिगार्न सक्छ ।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

१) बेहोश बनाएर(General Anesthesia) या ढाडमा सुई (Spinal Anesthesia) दिएर हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

२) शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि पिसाबबाट अत्याधिक रक्तस्राव हुनसक्ने तथा मिर्गौला वरिपरि रगत जम्ने जसको लागि रगत चढाउनु पर्ने, पुनशल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१% तथा रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%

४) माथिल्लो पिसाबनली (ureter)लाई चोट लाग्ने, पिसाब पिसाबनली बाहिर लिक (Urine leak) हुने तथा साघुँरिने (Ureteric stricture) सम्भावनाजसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नुपर्ने अवस्था आउन सक्ने-५%

५) पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा(Sepsis) संक्रमण हुन सक्ने जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने-५%

७) पत्थरीको प्रकृति हेरी पुरा पत्थरी निकाल्न नसकिने र कहिलेकाँही दोस्रो चरण शल्यक्रियामा जानु पर्ने-५-१०%

८) माथिल्लो पिसाबनली (ureter) साँघुरो भएर दूरबिन नगएमा केही हप्ता माथिल्लो पिसाबनली(ureter)मा स्टेन्ट (ureteric stent) राखी दोस्रो चरणशल्यक्रियामा जानु पर्नै-१०%

८) छातीमा संक्रमण हुन सक्ने-१%

९) मृत्यु हुन सक्ने -0.२ %

११) अन्य समस्याहरु………………………………………………………………………………

म माथि प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका फाइदा तथा जोखिमहरु बुझेर माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा माथिल्लो पिसाबनली(ureter)को पत्थरी (Ureteric Stone)को शल्यक्रिया गराउनका लागि मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः………………………………………………….

हस्ताक्षरः…………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

………………………………….

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

पिसाबनलीबाट प्रोस्टेटलाई खुर्कने विधि(TURP)को मन्जुरीनामा

मलाई मेरो प्रोस्टेट (पुरुष ग्रन्थी)को रोग बिनाइन प्रोस्टेटिक इन्लार्जमेन्ट (Benign Prostatic Enlargement/BPE) र यसका उपचारपद्धतिहरुको बारेमा डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। प्रोस्टेट ग्रन्थी पुरुषको प्रजनन प्रणालीको मह्त्वपूर्ण अङ्ग हो जसले वीर्यमा योगदान पुर्याउँछ। यो पिसाबथैलीको ठयाक्कै मुनिपट्टि पिसाबनलीलाई घेरेर बसेको हुन्छ । यस रोगमा प्रोस्टेटग्रन्थीको आकारको वृद्धिका साथसाथै यसमा भएका मासंपेशीहरूको सङ्कुचनले पिसाबको बाटोलाई साघुँर्याउछ र पिसाबको प्रवाह रोक्छ। त्यसैले सानो आकारको प्रोस्टेटग्रन्थीले पनि पिसाबप्रवाह रोक्न सक्दछ।

यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया Transurethral Resection of Prostate(TURP) हो र यस विधिमा तल्लो पिसाबनलीबाट आकार बढेको प्रोस्टेटलाई खुर्केर निकालिन्छ।त्यस्तै सानो आकारको प्रोस्टेटग्रन्थीलाई भने तल्लो पिसाबनलीबाट चिरा दिइन्छ र यो विधिलाई Transurethral Incision of Prostate(TUIP) भनिन्छ। अपरेशनपश्चात मूत्रद्वार हुँदै पिसाबनली(urethra)बाट पिसाबथैली(Urinary Bladder)मा राखिएकोपाइप(Foleys catheter)बाट सेलाइन पानी पठाएर पिसाबथैलीमा रगतको चौटा बन्न दिइन्न । पिसाब सफा नभएसम्म केही दिन पिसाबको पाइपलिएर भर्ना हुनुपर्ने हुन्छ । यस शल्यक्रिया मेरुदण्डको स्नायुलाई लट्याई पेट र तल्लो भाग लाटो बनाएर(Spinal Anaesthesia मा) गरिन्छ।

हुन सक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

१) Spinal Anaesthesia मा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

२) शल्यक्रिया गर्दागर्दै या शल्यक्रियापछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत चढाउनु पर्ने, पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१५%

३) पिसाबनलीको पाइप(Foleys Catheter) निकालेपछि पनि केही हप्तासम्म पिसाबमा हल्का रगत बग्ने, पिसाब छिटोछिटो लाग्ने र रोक्न गाह्रो हुनेजस्ता समस्या रहिरहन सक्छ।(२०-४०%)

४) पाइप(Foleys Catheter) निकालेपछि पिसाब रोकिए(Urinary Retention)मा पुन पिसाबको पाइप आवश्यक पर्ने- ५%५) स्खलन हुँदा सबै वीर्य पिसाबथैलीमा जाने हुनाले गर्दा स्खलन नहुने वा वीर्य नबग्ने जसलाई प्रतिगामी स्खलन Retrograde Ejaculation भनिन्छ।(५०-१००%) ६) पिसाबथैली नै बिग्रिसकेका अवस्था(Bladder failure)मा अपरेशनले खासै मद्दत गर्दैन र यस्तो खण्डमा आफैले मूत्रद्वार हुँदै पिसाबनलीमा पाइप राखी थैलीबाट ३-४ घण्टामा पटकपटक पिसाब निकाल्नुपर्ने हुन्छ जसलाई सीआइएससी (Clean Intermittent Self-catheterization/CISC) भनिन्छ ।(१-५%)७) पिसाबको चुहावट (Urinary Incontinence(अस्थायी(५-२०%) वा स्थायी(१%)८) पिसाबनली साघुँरिने(Urethral Stricture) तथा पिसाबथैलीको घाँटी(Bladder Neck Contracture) साघुँरिने -५%९) अपरेशन गर्दा प्रयोग हुने तरल पदार्थ रगतको प्रवाहमा शोषिने हुनाले शरीरमा लवणको मात्रा कम हुनाको साथै मुटु र मस्तिष्कमा समस्याहरू(TUR Syndrome) आउनसक्ने -१%

१०) पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा संक्रमण(Sepsis) हुन सक्ने जसले

ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने -१ %

११) यी समस्याले हृदयघात ,पछ्यघात हुनसक्ने, लामो समय आइ.सी.यू मा बस्नु पर्ने ,भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने हुनसक्ने-१%

१२) धेरै ठूलो प्रोस्टेट भएमा कहिलेकाँही दोस्रो चरण शल्यक्रियामा जानु पर्ने-५%

१३) प्रोस्टेट पुन: वृद्धिको कारण पछिको मितिमा उपचार दोहोर्याउनुपर्ने-५%

१४) छातीमा संक्रमण हुन सक्ने-१%

१५) मृत्यु हुन सक्ने -0.२ %

१६) पहिलेदेखि लागेका रोगहरु जस्तै मुटु, फोक्सो, कलेजो, मिर्गौला, मधुमेह, प्रेसर तथा अन्य रोगहरु र यिनीहरुका लागि लिइएका औसधीहरुले थप जटिलता ल्याउन सक्ने

१७) अधिकांश अध्ययनहरूबाट शल्यक्रियापछि लिङ्ग उत्तेजनामा कुनै परिवर्तन नभएको र यौन दुर्बलता (Erectile Dysfunction) नगरेको देखिएको छ।

१८) अन्य समस्याहरु………………………………………………………………………………

माथि प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका फाइदा तथा जोखिमहरु बुझेर माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा प्रोस्टेट (पुरुष ग्रन्थी)को शल्यक्रिया Transurethral Resection of Prostate(TURP) डा………………………………………………… को टीमबाट गराउनका लागि आफ्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः………………………………………………….

हस्ताक्षरः…………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

………………………………….

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

पिसाबथैलीमा मासुको पिसाबनली हुँदै गरिने शल्यक्रिया(TURBT)को मन्जुरीनाममलाई मेरो पिसाबथैलीमा मासु पलाएको र यसका उपचारपद्धतिहरुको बारेमा डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। पिसाबथैलीमा मासु (tumor) देखिए पिसाबनली हुँदै यसलाई खुर्केर सानोसानो टुक्रा बनाएर निकाल्न जरुरी हुन्छ जसलाई टियूआरबिटि (Transurethral Resection of Bladder Tumor/TURBT) भनिन्छ । बेहोश बनाएर(General Anesthesia) या ढाडमा सुई दिएर (Spinal Anesthesia) शरीरको तल्लो भाग लाटो बनाएर गर्ने यो विधिबाट निस्केको मासुको (Histopathology) रिपोर्ट हेरेर क्यान्सर हो वा होइन, क्यान्सरको प्रकृति, क्यान्सरले पिसाबथैलीको मासुलाई छोएको छ कि छैन वा कति गहिरो फैलिएको छ भन्ने कुरा थाहा हुन्छ । यस विधिले सानो क्यान्सर निको पार्न सक्ने भएपनि मासुको (Histopathology) को रिपोर्ट हेरेर पुनः टियूआरबिटि (TURBT) गर्नुपर्ने, पिसाबथैलीमा औषधी (केमोथेरापी (chemotherapy) वा बीसीजी (BCG)) हाल्नुपर्ने, पिसाबथैली तथा तल्लो पेटका लसीका ग्रन्थीहरू (Lymph nodes) निकाल्नुपर्ने, केमोथेरापी वा केमोथेरापी र रेडियोथेरापी दिनुपर्ने निर्णय गरिन्छ । पिसाबथैलीको क्यान्सरको चरण (Stage), क्यान्सरको प्रकृति, बिरामीको रोगावस्था, उमेर हेर्नुका साथै बिरामी र आफन्तसँग वृहत छलफल गरी उपचार निर्धारण गरिन्छ । पिसाबथैली निकाल्नुपर्ने खण्डमा आन्द्राको नयाँ बाटो बनाउन आवश्यक हुन्छ ।

अपरेशनपश्चात पिसाबथैलीमा राखिएको पाइप(Urethral Catheter)बाट सेलाइन पानी पठाएर पिसाबथैलीमा रगतको चौटा बन्न दिइन्न । पिसाबसफा नभएसम्म केही दिन पिसाबको पाइप लिएर भर्ना हुनुपर्ने हुन्छ ।

क्यान्सर कुनै पनि बेला पुनः पलाउन सक्ने र उपचारपछि पनि समस्याहरू आउन सक्ने हुनाले यी समस्याहरूलाई पछ्याउन उपचारपश्चात पनि विशेषज्ञडाक्टरको निगरानीमा लामो समय रहनु पर्दछ ।

हुनसक्ने निम्न समस्याबारे राम्रोसंग बुझेको छु –

१) General Anesthesia/Spinal Anesthesia मा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -०.५ %

२) शल्यक्रिया गर्दागर्दै या शल्यक्रियापछि अत्याधिक रक्तस्राव हुनसक्ने जसको लागि रगत चढाउनु पर्ने, पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -५%

३) पाइप(Catheter) निकालेपछि पनि केही समयसम्म पिसाबमा हल्का रातो हुने, पिसाब छिटोछिटो लाग्ने र रोक्न गाह्रो हुने जस्ता समस्या रहिरहन सक्ने- ४०%

४) पिसाबथैली प्वाल(Bladder perforation) पर्न सक्ने जसको लागि पेट चिरेर शल्यक्रिया गर्नु पर्ने- ५%

५) पाइप निकालेपछि पिसाब रोकिए(Urinary Retention)मा पुन पिसाबको पाइप आवश्यक पर्ने- ५%

६) पिसाबथैलीमा माथिल्लो पिसाबनली(Ureter) निकासद्वार(Ureteric Orifice)मा मासु पलाएमा चोट लाग्न सक्ने जसको लागि माथिल्लो पिसाबनलीमा पाइप(Ureteric stent/DJ stent) राख्नुपर्ने पछि यो भाग साघुँरिए(ureteric stricture)मा शल्यक्रिया आवश्यक पर्नसक्ने-१०%

७) मासुको (Histopathology) को रिपोर्ट हेरेर पुनः टियूआरबिटि (TURBT) गर्नुपर्ने८) पिसाबनली साघुँरिने(Urethral Stricture) -१%

९) अपरेशन गर्दा प्रयोग हुने तरल पदार्थ रगतको प्रवाहमा शोषिने हुनाले(TUR Syndrome) शरीरमा लवणको मात्रा कम हुनाको साथै मुटु र मस्तिष्कमा समस्याहरू आउनसक्ने -१%

१०) पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा संक्रमण(Sepsis) हुन सक्ने जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने-१ %

११) यी समस्याले हृदयघात, पछ्यघात हुनसक्ने, लामो समय आइ.सी.यू मा बस्नु पर्ने ,भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने हुनसक्ने-१%

१२) धेरैठूलो मासु भएमा पूरा निकाल्न नसिने र कहिलेकाँही दोस्रो चरण शल्यक्रियामा जानु पर्ने-१०%

१३) पिसाबथैलीको क्यान्सर पुन: पलाउन सक्ने हुनाले पछिको मितिमा उपचार दोहोर्याउनुपर्ने-५%

१४) छातीमा संक्रमण हुन सक्ने-१%

१५) मृत्यु हुन सक्ने -0.२ %

१६) पहिलेदेखि लागेका रोगहरु जस्तै मुटु फोक्सो कलेजो मिर्गौला मधुमेह प्रेसर तथा अन्य रोगहरु र यिनीहरुका लागि लिइएका औसधीहरुले थप जटिलता ल्याउन सक्ने

१७) रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%

१८) अन्य समस्याहरु……………………………………………………………..

माथि प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका फाइदा तथा जोखिमहरु बुझेर माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा पिसाबथैलीमा मासुको पिसाबनली हुँदैगरिने शल्यक्रिया (Transurethral Resection of Bladder Tumor/TURBT)

डा………………………………………………… को टीमबाट गराउनका लागि लागि आप्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः………………………………………………….

हस्ताक्षरः…………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

………………………………….

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

Consent for Nephrectomy (काम नगरेको मिर्गौला निकाल्ने शल्यक्रियाको मन्जुरीनामा)
Consent for Radical Nephrectomy (मासु पलाएको मिर्गौला निकाल्ने शल्यक्रियाको मन्जुरीनामा)
Consent for Radical Prostatectomy (प्रोस्टेट क्यान्सरको शल्यक्रियाको मन्जुरीनामा)
Consent for Radical Cystectomy (पिसाबथैलीको क्यान्सरको शल्यक्रियाको मन्जुरीनामा)
Consent for Partial Nephrectomy (मासु पलाएको मिर्गौलाको मासु मात्र निकाल्ने शल्यक्रियाको मन्जुरीनामा)
मिर्गौला ग्रहणकर्ता मञ्जुरीनामा(Kidney Transplant Recipient)
जिवित मिर्गौला दाता मञ्जुरीनामा (Living Donor Nephrectomy)

काम नगरेको मिर्गौला निकाल्ने शल्यक्रिया(Nephrectomy)को मन्जुरीनामा

यो मन्जुरीनामाको उद्देश्य यहाँलाई काम नगरेको मिर्गौला (nonfunctioning kidney) निकाल्ने शल्यक्रियाबारे आवश्यक जानकारी गराउनु रहेको छ ।काम नगरेको मिर्गौला (nonfunctioning kidney) मा संक्रमणको जोखिम हुनाका साथै यसले दुखाउन तथा उच्च रक्तचाप गराउन सक्छ । यसलाई निकाल्ने अपरेशन नेफ्रेक्टोमी (Nephrectomy) हो । यो चिरेर खुला(open) वा पेटमा सानो प्वाल पारेर (laparoscopic तथा robotic विधिले) गर्न सकिन्छ । यस शल्यक्रियाका जोखिमहरु, फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो।यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया नेफ्रेक्टोमी (Nephrectomy) डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

बेहोस(General Anesthesia) पार्दा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले
ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने, पुनशल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%
पेटमा सानो प्वाल पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा पेटमा वायु भरेर गर्नुपर्ने हुन्छ। वायु भर्दा प्रेसर घटबढ हुने, मुटुकोचाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने
पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा विविध कारणवश कुनै पनि बेला चिरेर खुला(open) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने -५%

मिर्गौला वरपरका अङ्गहरु(दाहिनेमा तल्लो महानसा(Inferior Venecava), कलेजो(Liver), आन्द्रा(Intestines), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura) र देब्रेमा आन्द्रा(Intestines), फियो(Spleen),प्यान्क्रियाज(Pancreas), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura))मा चोट लाग्नसक्ने र पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
मिर्गौला निकाल्ने अप्रेशन शुरु गरिसकेपछि पनि रोक्नु पर्ने अवस्था -०.५ %
अप्रेशन गरेपछिको घाउमा संक्रमण(Wound Infection)- ४%
पिसाब (Urinary Tract Infection) र रगतमा (Sepsis)संक्रमण हुन सक्ने जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने–५%
छातीको संक्रमण (Pneumonia)– ०.५%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%
घाउ लामो समयसम्म दुख्ने समस्या (Painful Scar and Neuralgia)- १०%
घाउमा हुने हर्निया (Incisional Hernia)- १ देखी २ %
मिर्गौलाले झणिक(Acute Kidney Injury) काम नगर्ने तथा पछि स्थायी काम नगर्ने (End Stage Renal disease) को जोखिम- १%
मृत्यु(Mortality)– ०.००३%
अन्य……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

म यो स्वीकार गर्दछु की मेरो चिकित्सकले मलाई यसबारे राम्रोसँग जानकारी गराउनुभएको छः

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा, चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरुबारे अवगत छु ।
मेरो सुधार (Prognosis) र अप्रेसन नगरेमा हुने जोखिमबारे पनि जानकार छु।
यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेरउपचार गर्नुपर्नेछ ।

शल्यक्रियापछि ३ देखि ७ दिनसम्मअस्पतालको पोष्टअपरेटिभ वार्डमा बस्नुपर्ने हुन्छ । शल्यक्रिया गरिसकेपछि पनि यहाँले समयसमयमा स्वास्थ्य जाँच गर्नुपर्ने हुन्छ।डिस्चार्ज भएपछि सम्वन्धित बिशेषज्ञले बोलाएको समयमा जाँच गराउनुपर्ने हुन्छ ।

म मेरो चिकित्सकलाई मेरो अवस्था र प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका जोखिमहरु र मेरो उपचारबारे प्रश्न सोध्न सक्षम छु । मेरा प्रश्नहरु तथा मेरा जिज्ञासाहरुका जवाफ गहन छलफल गरी मलाइ सन्तुष्ट पार्ने गरी आएका छन् ।

म बुझ्दछु, शल्यक्रिया गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ, सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामापनि म आफ्नो निर्णय वदल्न सक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

उपचारमा भवितव्य आइपर्ने कुनै पनि नकारात्मक अवस्थाहरुका लागि म उपचारमा सहभागी चिकित्सक, नर्स, अस्पताल स्टाफ र प्रशासनबिरुद्ध कुनै आरोप, उजुरी तथा दाबी गर्ने छैन ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मैले मेरो दाँया / बाँया काम नगरेको मिर्गौला (nonfunctioning kidney) निकाल्ने नेफ्रेक्टोमी(Nephrectomy) शल्यक्रिया चिरेर खुला(Open)/ल्यापरोस्कोपिक(Laparoscopic) पद्धतिद्वारा गराउनका लागि मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

……………………………………………………………………………………………………..

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………………………………………………………………………………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

मासु पलाएको मिर्गौला निकाल्ने शल्यक्रिया(Radical Nephrectomy)को मन्जुरीनामा

यो मन्जुरीनामाको उद्देश्य यहाँलाई मासु पलाएको मिर्गौला निकाल्ने शल्यक्रिया रेडिकल नेफ्रेक्टोमी (Radical nephrectomy) आवश्यक जानकारी गराउनु रहेको छ । यो मिर्गौलामा पलाएको मासु ठूलो भएको खण्डमा पूरा मिर्गौला र यसलाई ढाकेको बोसो समेत निकाल्ने अपरेशन हो । मिर्गौलामा पलाएको ठूलो मासु लगभग क्यान्सर नै हुने हुनाले केही अपवाद बाहेक शल्यक्रियापूर्व छुट्टै मासुको जाँच(Biopsy) चाहिँदैन। मिर्गौलाको क्यान्सरको अपरेशन चिरेर वा पेटमा सानो प्वाल पारेर laparoscopic तथा robotic विधिले गर्न सकिन्छ । क्यान्सर मिर्गौला वरपरका अङ्गहरुमा फैलिएको अवस्थामा निकाल्न सम्भव रहेमा ती अङ्गहरु पनि मिर्गौलासँगै निकाल्नुपर्ने हुन्छ । यस विधिले क्यान्सर निको पार्न सक्ने भएपनि मासुको(Histopathology) को रिपोर्ट तथा क्यान्सरको चरण (Stage) हेरेर पुनः औषधी (केमोथेरापी (chemotherapy/targeted therapy /immunotherapy) दिनुपर्ने हुनसक्छ । यस शल्यक्रियाका जोखिमहरु, फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया रेडिकल नेफ्रेक्टोमी(Radical nephrectomy) डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु।

हुनसक्ने निम्न समस्याबारे राम्रोसंग बुझेको छु –

बेहोस(General Anesthesia) पार्दा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने, पुनशल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%
पेटमा सानो प्वाल पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा पेटमा वायु (Carbon dioxide) भरेर(Pneumoperitoneum)गर्नुपर्ने हुन्छ। वायु भर्दा प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने–५%
पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा विविध कारणवश कुनै पनि बेला चिरेर खुला(open) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने -५%

मिर्गौला वरपरका अङ्गहरु(दाहिनेमा तल्लो महानसा(Inferior Venecava), कलेजो(Liver), आन्द्रा(Intestines), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura) र देब्रेमा आन्द्रा(Intestines), फियो(Spleen),प्यान्क्रियाज(Pancreas), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura))मा चोट लाग्नसक्ने र पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
क्यान्सर मिर्गौला वरपरका अङ्गहरुमा फैलिएको अवस्थामा निकाल्न सम्भव रहेमा ती अङ्गहरु पनि मिर्गौलासँगै निकाल्नुपर्ने -५%
आन्द्रा(Intestines)मा चोट लागेमा वा क्यान्सर फैलिएको अवस्थामा निकाल्नुपरेमा सोहीअनुसार आन्द्रालाई जोड्नुपर्ने वा पेटको छालाबाटबाहिर(Ileostomy/Colostomy) निकाल्नुपर्ने- १ देखि ५%
अप्रेशन शुरु गरिसकेपछि पनि विविध कारणवश अप्रेशन रोक्नु पर्ने अवस्था -१%
मिर्गौला तथा पूरा क्यान्सर निकाल्न नसिने वा पेटभित्र सबैतिर फैलिएको अवस्थामा रहेमा अप्रेशन रोक्नु पर्ने -१%
क्यान्सर नसासम्म फैलिएको अवस्थामा त्यस क्यान्सरको भाग (Tumor thrombus)लाई पनि मिर्गौलासँगै निकाल्नुपर्ने हुँदा मुटुसम्म फैलिएमाCardiopulmonary Bypass गर्नुपर्ने र यस विधिका जोखिमहरु-१%
अप्रेशन गरेपछिको घाउमा संक्रमण(Wound Infection)- ४%
पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा(Sepsis) संक्रमण हुन सक्ने जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने-५%
छातीको संक्रमण (Pneumonia)– ०.५%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%
घाउ लामो समयसम्म दुख्ने समस्या (Painful Scar and Neuralgia)- १०%
घाउमा हुने हर्निया (Incisional Hernia)- १ देखि २ %
मिर्गौलाले झणिक(Acute Kidney Injury) काम नगर्ने तथा पछि स्थायी काम नगर्ने (End Stage Renal disease) को जोखिम- १ देखि५%
क्यान्सर शरीरको अङ्गमा कुनैपनि बेला पुन पलाउन सक्ने हुनाले पछिको मितिमा उपचार दोहोर्याउनुपर्ने- १० देखि २०%
मृत्यु(Mortality)– ०.५%
अन्य……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

म यो स्वीकार गर्दछु की मेरो चिकित्सकले मलाई यसबारे राम्रोसँग जानकारी गराउनुभएको छः

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरुबारे अवगत छु ।
मेरो सुधार (Prognosis) र अप्रेसन नगरेमा हुने जोखिमबारे पनि जानकार छु।
यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेरउपचार गर्नुपर्नेछ ।

शल्यक्रियापछि ३ देखि ७ दिनसम्म अस्पतालको पोष्टअपरेटिभवार्डमा बस्नुपर्नेहुन्छ । शल्यक्रिया गरिसकेपछि पनि यहाँले समयसमयमा स्वास्थ्य जाँच गर्नुपर्ने हुन्छ।डिस्चार्ज भएपछि सम्वन्धित बिशेषज्ञले बोलाएको समयमा जाँच गराउनुपर्ने हुन्छ ।

म बुझ्दछु, शल्यक्रिया गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ , सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामापनि म आफ्नो निर्णयवदल्न सक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मैले मेरो दाँया / बाँया चिरेर खुला(Open)/ल्यापरोस्कोपिक(Laparoscopic) पद्धतिद्वारा मासु पलाएको मिर्गौला निकाल्ने शल्यक्रिया रेडिकल नेफ्रेक्टोमी (Radical nephrectomy) गराउनका लागि मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

……………………………………………………………………………………………………..

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………………………………………………………………………………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

प्रोस्टेट(पुरुष ग्रन्थी) क्यान्सरको शल्यक्रिया(Radical prostatectomy) को मन्जुरीनामा

यो मन्जुरीनामाको उद्देश्य यहाँलाई प्रोस्टेट क्यान्सरको शल्यक्रिया रेडिकल प्रोस्टाटेक्टोमी (Radical prostatectomy)बारे आवश्यक जानकारी गराउनु रहेको छ । प्रोस्टेट क्यान्सर हुँदा पूरा प्रोस्टेट, शुक्राशय (seminal vesicle) र वरिपरिका तल्लो पेटका लसीका ग्रन्थीहरू (lymph nodes)निकाल्ने यो विधि चिरेर वा पेटमा सानो प्वाल पारेर (laparoscopic तथा robotic विधिले) गर्न सकिन्छ । प्रोस्टेट निकालेपछि पिसाबथैलीमा पाइप(Foleys catheter) राखी पिसाबथैलीलाई तल्लो पिसाबनलीसँग जोडिन्छ । शल्यक्रियापश्चात मासुको (Histopathology) को रिपोर्ट हेरेर रेडियोथेरापी दिनुपर्ने निर्णय गरिन्छ । प्रोस्टेटको क्यान्सरको चरण (Stage), क्यान्सरको प्रकृति, बिरामीको रोगावस्था, उमेर हेर्नुका साथै बिरामी र आफन्तसँग वृहत छलफल गरी यस शल्यक्रिया निर्धारण गरिन्छ । यस शल्यक्रियाको जोखिमहरु, फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया रेडिकल प्रोस्टाटेक्टोमी (Radical prostatectomy) डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु।

युरोलोजिष्ट र एनेस्थेसियोलोजिष्टले आवश्यकता अनुसार अन्य विशेषज्ञको सहयोगमा शल्यक्रिया निर्धारण गर्दछन् र शल्यक्रियाको लागि गर्ने यो तयारीलाई शल्यक्रियापूर्वको जाँच (Preanesthetic checkup/PAC) भनिन्छ ।आवश्यक PAC पछि, पूरा शरीर बेहोश वा अचेत बनाउन जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) दिएर चिरेर खुला(open) या ल्याप्रोस्कोपिक विधि प्रयोग गरी शल्यक्रिया गरिन्छ । शल्यक्रियामा अनुगमनका लागि पहिले देखिनै पिसाबथैलीमा पाइप(Urethral catheter), पेटभित्र पाइप (Abdominal Drain), आर्टेरियल लाइन (Arterial Line) तथा सेन्ट्रल भेनस लाइन(Central Venous Line) राखिएको हुन्छ। शल्यक्रियापछि ३ दिन देखि ७ दिनसम्म अस्पतालको पोष्ट अपरेटिभ वार्डमा बस्नुपर्ने हुन्छ र यो अवधि आवश्यकता हेरी बढाउन पनि सकिनेछ । पिसाबथैलीमा पाइप(Urethral catheter) १४ दिन जति राखिन्छ।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

बेहोस(General Anesthesia) पार्दा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने; जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने; तथा पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%

सेन्ट्रल भेनस लाइन (Central Venous Line) राख्दा नसा तथा फोक्सोमा चोट लाग्न सक्ने-०.२%

पेटमा सानो प्वाल पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा पेटमा वायु (Carbon dioxide) भरेर(Pneumoperitoneum)गर्नुपर्ने हुन्छ। वायु भर्दा प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने -५%
ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा विविध कारणवश कुनै पनि बेला चिरेर खुला(open) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने -५%

प्रोस्टेट वरपरका अङ्गहरु आन्द्रा(Rectum)मा चोट लाग्नसक्ने र सोही अनुसार आन्द्रालाई पेटको छालाबाट बाहिर(Ileostomy/Colostomy) निकाल्नुपर्ने; शल्यक्रियापश्चात चोट पत्ता लागे पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
क्यान्सर वरपरका अङ्गहरुमा फैलिएको अवस्थामा निकाल्न सम्भव रहेमा ती अङ्गहरु पनि निकाल्नुपर्ने -५%
अप्रेशन शुरु गरिसकेपछि पनि विविध कारणवश अप्रेशन रोक्नु पर्ने अवस्था -१%
पूरा क्यान्सर निकाल्न नसिने वा पेटभित्र सबैतिर फैलिएको अवस्थामा रहेमा अप्रेशन रोक्नु पर्ने(Open and close) -१%
पिसाबथैलीलाई तल्लो पिसाबनलीसँग जोडेको भागबाट पिसाब चुहिन(urine leak) सक्ने तथा त्यो भाग साघुँरो(anastomotic stricture)हुन सक्ने जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने अवस्था- ५%
स्खलन नहुने वा वीर्य नबग्ने – १००%
पिसाबको चुहावट (Urinary Incontinence) अस्थायी- ५० देखि १००% वा स्थायी -२० देखि ५०%
पिसाबनली साघुँरिने(Urethral Stricture)- १ देखि ५%
लिङ्ग उत्तेजनामा नहुने/यौन दुर्बलता (Erectile Dysfunction)- २० देखि ५०%
अप्रेशन गरेपछिको घाउमा संक्रमण(Wound Infection)- ४%
पिसाब(Urinary Tract Infection) र रगतमा(Sepsis) संक्रमण हुन सक्ने जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने-५%
छातीको संक्रमण (Pneumonia)– ५%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%
घाउ लामो समयसम्म दुख्ने समस्या (Painful Scar and Neuralgia)- १०%
घाउमा हुने हर्निया (Incisional Hernia)- १ देखि २ %
मिर्गौलाले झणिक(Acute Kidney Injury) काम नगर्ने- १ देखि ५%
क्यान्सर शरीरको कुनैपनि अङ्गमा कुनैपनि बेला पुनपलाउन (Recurrence and Metastasis) सक्ने हुनाले पछिको मितिमा उपचार दोहोर्याउनुपर्ने-५-१०%
मृत्यु(Mortality)– १ %
अन्य……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

म यो स्वीकार गर्दछु की मेरो चिकित्सकले मलाई यसबारे राम्रोसँग जानकारी गराउनुभएको छः

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा, चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरुबारे अवगत छु ।
मेरो सुधार (Prognosis) र अप्रेसन नगरेमा हुने जोखिमबारे पनि जानकार छु।
यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेरउपचार गर्नुपर्नेछ ।

शल्यक्रिया गरिसकेपछि पनि यहाँले समयसमयमा स्वास्थ्य जाँच गर्नुपर्ने हुन्छ।डिस्चार्ज भएपछि सम्वन्धित बिशेषज्ञले बोलाएको समयमा जाँच गराउनु पर्ने हुन्छ ।

म बुझ्दछु, शल्यक्रिया गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ, सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामापनि म आफ्नो निर्णय वदल्नसक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा म प्रोस्टेट क्यान्सरको शल्यक्रिया रेडिकल प्रोस्टाटेक्टोमी (Radical prostatectomy) चिरेर खुला(Open) वा ल्यापरोस्कोपिक(Laparoscopic) पद्धतिद्वारा गराउनको लागि आफ्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

……………………………………………………………………………………………………..

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………………………………………………………………………………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

पिसाबथैलीको क्यान्सरको शल्यक्रिया (Radical cystectomy) को मन्जुरीनामा

यो मन्जुरीनामाको उद्देश्य यहाँलाई पिसाबथैलीको क्यान्सरको शल्यक्रिया रेडिकल सिस्टेक्टोमी (Radical cystectomy)बारे आवश्यक जानकारी गराउनु रहेको छ । यो अपरेशन पिसाबथैलीको क्यान्सरले थैलीको मांसपेशी संक्रमण गरेको खण्डमा तथा पिसाबनलीबाट दुरबिनले पूरा क्यान्सर निकाल्न नसकिने अवस्थामा गरिन्छ । यसमा पुरुषमा पिसाबथैली, प्रोस्टेट, शुक्राशय (seminal vesicle), माथिल्लो पिसाबनली (ureter) को थैलीनिरको भाग तथा वरिपरिका तल्लो पेटका लसीका ग्रन्थीहरू (lymph nodes) निकालिन्छ र आन्द्राको केही अंश प्रयोग गरी पिसाबको नयाँ बाटो (ileal conduit) अथवा नयाँ पिसाबथैली (pouch/neobladder) बनाइन्छ । अवस्था हेरी आन्द्राबाट बनेको नयाँ बाटो पेटको छालाबाट बाहिर निकालिन्छ भने तल्लो पिसाबनलीमा जोड्न पनि सकिन्छ । महिलामा भने थैली, माथिल्लो पिसाबनली(ureter) को थैलीनिरको भाग, वरिपरिका तल्लोपेटका लसीका ग्रन्थीहरू र परेअनुसार तल्लो पिसाबनली, पाठेघर र योनीको केही भाग निकालिन्छन् । शल्यक्रियापश्चात मासुको (Histopathology) को रिपोर्ट हेरेर केमोथेरापी दिनुपर्ने निर्णय गरिन्छ । पिसाबथैलीको क्यान्सरको चरण (Stage), क्यान्सरको प्रकृति, बिरामीको रोगावस्था, उमेर हेर्नुकासाथै बिरामी र आफन्तसँग वृहत छलफल गरी यस शल्यक्रिया निर्धारण गरिन्छ । यस शल्यक्रियाका जोखिमहरु, फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया रेडिकल सिस्टेक्टोमी(Radical cystectomy) डा ………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु।

युरोलोजिष्ट र एनेस्थेसियोलोजिष्टले आवश्यकता अनुसार अन्य विशेषज्ञको सहयोगमा शल्यक्रिया निर्धारण गर्दछन् र शल्यक्रियाको लागि गर्ने यो तयारीलाई शल्यक्रियापूर्वको जाँच (Preanesthetic checkup/PAC) भनिन्छ ।आवश्यक PAC पछि, पूरा शरीर बेहोश वा अचेत बनाउन जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) दिएर चिरेर खुला(open) या ल्याप्रोस्कोपिक विधि प्रयोग गरी शल्यक्रिया गरिन्छ । शल्यक्रियामा अनुगमनका लागि पहिले देखिनै पिसाबथैलीमा पाइप(Urethral catheter), माथिल्लो पिसाबनली (ureter)मा पाइप (Uretic Stent), पेटभित्र पाइप(Abdominal Drain), आर्टेरियल लाइन (Arterial Line) तथा सेन्ट्रल भेनस लाइन (Central Venous Line) राखिएको हुन्छ। सामान्यतयामाथिल्लो पिसाबनली(Ureter)मा हालेको पाइप(Ureteric Stent) १४ दिनपछि निकालिन्छ । शल्यक्रियापछि ५ दिन देखि १० दिनसम्म अस्पतालको पोष्ट अपरेटिभ वार्डमा बस्नुपर्ने हुन्छ र यो अवधि आवश्यकता हेरी बढाउन पनि सकिनेछ ।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

बेहोस(General Anesthesia) पार्दा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने; जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने; तथा पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%

सेन्ट्रल भेनस लाइन (Central Venous Line) राख्दा नसा तथा फोक्सोमा चोट लाग्न सक्ने-०.२%

पेटमा सानो प्वाल पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा पेटमा वायु (Carbon dioxide) भरेर(Pneumoperitoneum)गर्नुपर्ने हुन्छ। वायु भर्दा प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने–५%
ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा विविध कारणवश कुनै पनि बेला चिरेर खुला(open) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने -५%

पिसाबथैली वरपरका अङ्गहरु आन्द्रा(Intestines)मा चोट लाग्नसक्ने र आन्द्रालाई पेटको छालाबाट बाहिर(Ileostomy/Colostomy) निकाल्नुपर्ने; शल्यक्रियापश्चात चोट पत्ता लागे पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
क्यान्सर वरपरका अङ्गहरुमा फैलिएको अवस्थामा निकाल्न सम्भव रहेमा ती अङ्गहरु पनि निकाल्नुपर्ने -५%
अप्रेशन शुरु गरिसकेपछि पनि विविध कारणवश अप्रेशन रोक्नु पर्ने अवस्था -१%
पूरा क्यान्सर निकाल्न नसिने वा पेटभित्र सबैतिर फैलिएको अवस्थामा रहेमा अप्रेशन रोक्नु पर्ने(Open and close) -१%
आन्द्राको केही अंश प्रयोग गरी पिसाबको नयाँ बाटो (ileal conduit) अथवा नयाँ पिसाबथैली (pouch/neobladder) बनाइन्छ भने आन्द्रा तथा आन्द्रा र पिसाबनली जोडेको भागबाट पिसाब चुहिन(urine leak) सक्ने तथा त्यो भाग साघुँरो(anastomotic stricture) हुन सक्ने जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने अवस्था-५%
आन्द्राको प्रयोग भएको केही अंशमा रगत प्रवाह नभई कुहिन सक्ने जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने अवस्था-५%
आन्द्राको केही अंश प्रयोग गरी आन्द्रा तथा आन्द्रा जोडेको भागबाट दिसा चुहिन(faecal leak) सक्ने तथा त्यो भाग साघुँरिन सक्ने जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने अवस्था -१ देखि ५%
मुखबाट खाना समयमै शुरु गर्न नसकिए रक्तबाहिनी नलीबाट पौष्टिक आहार(Total Parenteral Nutrition)दिनुपर्ने-५ देखि १०%
अप्रेशन गरेपछिको घाउमा संक्रमण(Wound Infection)- ४%
छातीको संक्रमण (Pneumonia)- ५%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%
घाउ लामो समयसम्म दुख्ने समस्या (Painful Scar and Neuralgia)- १०%
घाउमा हुने हर्निया (Incisional Hernia)- १ देखि २ %
मिर्गौलाले झणिक(Acute Kidney Injury) काम नगर्ने- १ देखि ५%
क्यान्सर शरीरको कुनै पनि अङ्गमा कुनै पनि बेला पुन पलाउन (Recurrence and Metastasis) सक्ने हुनाले पछिको मितिमा उपचार दोहोर्याउनुपर्ने- ५%
मृत्यु(Mortality)– १ देखि ५%
अन्य……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा, चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरुबारे अवगत छु ।
मेरो सुधार (Prognosis) र अप्रेसन नगरेमा हुने जोखिमबारे पनि जानकार छु।
यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेर उपचार गर्नुपर्नेछ ।

शल्यक्रिया गरिसकेपछि पनि यहाँले समयसमयमा स्वास्थ्य जाँच गर्नुपर्ने हुन्छ।डिस्चार्ज भएपछि सम्वन्धित बिशेषज्ञले बोलाएको समयमा जाँच गराउनुपर्ने हुन्छ ।

म मेरो चिकित्सकलाई मेरो अवस्था र प्रस्तावित शल्यक्रिया, यसका जोखिमहरु र मेरो उपचारबारे प्रश्न सोध्न सक्षम छु । मेरा प्रश्नहरु तथा मेराजिज्ञासाहरुका जवाफ गहन छलफल गरी मलाइ सन्तुष्ट पार्ने गरी आएका छन् ।

म बुझ्दछु, शल्यक्रिया गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ , सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामा पनि म आफ्नो निर्णय वदल्न सक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा म पिसाबथैलीको क्यान्सरको शल्यक्रिया रेडिकल सिस्टेक्टोमी (Radical cystectomy) चिरेर खुला(Open) वा ल्यापरोस्कोपिक(Laparoscopic) पद्धतिद्वारा गराई आन्द्राको केही अंश प्रयोग गरी पिसाबको नयाँ बाटो (ileal conduit) अथवा नयाँ पिसाबथैली (pouch/neobladder) बनाउनको लागि आफ्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

……………………………………………………………………………………………………..

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………………………………………………………………………………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

मासु पलाएको मिर्गौलाको मासु मात्र निकाल्ने शल्यक्रिया(Partial Nephrectomy)को मन्जुरीनाम

यो मन्जुरीनामाको उद्देश्य यहाँलाई मासु पलाएको मिर्गौलाको मासु मात्र निकाल्ने शल्यक्रिया पार्सियल नेफ्रेक्टोमी (Partial Nephrectomy)बारे आवश्यक जानकारी गराउनु रहेको छ । यो मिर्गौलाको क्यान्सर सानो भएको अवस्थामा क्यान्सर भएको भाग मात्र फाल्ने विधि हो । मिर्गौलामा पलाएको मासु सिटिस्क्यान(CTscan)को रिपोर्ट अनुसार ८०% क्यान्सर नै हुने हुनाले केही अपवाद बाहेक शल्यक्रियापूर्व छुट्टै मासुको जाँच (Biopsy) चाहिँदैन। मासुको (Histopathology)को रिपोर्टमा २०% मा क्यान्सर नदेखिन सक्छ। मिर्गौलाको क्यान्सरको अपरेशन चिरेर वा पेटमा सानो प्वाल पारेर (laparoscopic तथा robotic विधिले) गर्नसकिन्छ। यस विधिले क्यान्सर निको पार्न सक्ने भएपनि मासुको (Histopathology) को रिपोर्ट तथा क्यान्सरको चरण (Stage) हेरेर पुनः उपचार लिनुपर्ने हुनसक्छ। यस शल्यक्रियाका जोखिमहरु, फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे डा……………………………………….ले राम्रो जानकारी दिनु भयो। यो रोगको उपचारको लागि हुने शल्यक्रिया पार्सियल नेफ्रेक्टोमी (Partial Nephrectomy) डा………………………………………………… को टीमबाट गराउन म मन्जुर छु।

हुनसक्ने निम्न समस्या बारे राम्रोसंग बुझेको छु –

बेहोस(General Anesthesia) पार्दा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान/ शरीरका अङ्गहरु जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने, पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने ज्यान/शरीरका अङ्गहरु जोखिममा पार्न सक्ने -१%
रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%
शल्यक्रिया गर्दागर्दै क्यान्सरको प्रकृति हेरी वा अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding)ले पूरा मिर्गौला निकाली रेडिकल नेफ्रेक्टोमी (Radical nephrectomy) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने- १ देखि ५%
बाँकी भएको मिर्गौलाबाट पिसाब चुहिने(Urine Leak)/ मिर्गौला वरपर पिसाब जम्मा (Urinoma) हुने जसको लागि शल्यक्रिया गर्नुपर्ने हुनसक्ने- १ देखि ५%
अवस्था हेरी बाँकी भएको मिर्गौलाबाट पिसाब चुहिन(Urine Leak) नदिन माथिल्लो पिसाबनली(Ureter)मा पाइप(Ureteric Stent)राख्नुपर्ने र राखिएमा शल्यक्रियापश्चात २ हप्ता मा निकाल्नुपर्ने
पेटमा सानो प्वाल पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा पेटमा वायु (Carbon dioxide) भरेर(Pneumoperitoneum)गर्नुपर्ने हुन्छ। वायु भर्दा प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने–५%
पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा विविध कारणवश कुनै पनि बेला चिरेर खुला(open) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने -५%

मिर्गौला वरपरका अङ्गहरु(दाहिनेमा तल्लो महानसा(Inferior Venecava), कलेजो(Liver), आन्द्रा(Intestines), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura) र देब्रेमा आन्द्रा(Intestines), फियो(Spleen),प्यान्क्रियाज(Pancreas), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura))मा चोट लाग्नसक्ने र पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
क्यान्सर मिर्गौला वरपरका अङ्गहरुमा फैलिएको अवस्थामा निकाल्न सम्भव रहेमा ती अङ्गहरु पनि मिर्गौलासँगै निकाल्नुपर्ने -५%
अप्रेशन शुरु गरिसकेपछि पनि विविध कारणवश अप्रेशन रोक्नु पर्ने अवस्था -१%
मिर्गौला तथा पूरा क्यान्सर निकाल्न नसिने वा पेटभित्र सबैतिर फैलिएको अवस्थामा रहेमा अप्रेशन रोक्नु पर्ने -१%
मासुको (Histopathology) को रिपोर्ट अनुसार पूरा ननिस्किएको शंका(Margin positive)मा क्यान्सरको प्रकृति हेरी उपचार लिनुपर्ने – १देखि ५%
अप्रेशन गरेपछिको घाउमा संक्रमण(Wound Infection)- ४%
छातीको संक्रमण (Pneumonia)– ०.५%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%
घाउ लामो समयसम्म दुख्ने समस्या (Painful Scar and Neuralgia)- १०%
घाउमा हुने हर्निया (Incisional Hernia)- १ देखि २ %
एउटा मिर्गौला मात्र रहेको हकमा मिर्गौलाले झणिक(Acute Kidney Injury) काम नगर्ने तथा पछि स्थायी काम नगर्ने (End Stage Renal disease) को जोखिम- १० %
क्यान्सर शरीरको अङ्गमा कुनैपनि बेला पुन: पलाउन सक्ने हुनाले पछिको मितिमा सोही अनुसार उपचार दोहोर्याउनुपर्ने- ५%
मृत्यु(Mortality)– ०.००३%
अन्य……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा, चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरु बारे अवगत छु ।
मेरो सुधार (Prognosis) र अप्रेसन नगरेमा हुने जोखिमबारे पनि जानकार छु।
यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेर उपचार गर्नुपर्नेछ ।

शल्यक्रियापछि ३ देखि ७ दिनसम्म अस्पतालको पोष्टअपरेटिभ वार्डमा बस्नुपर्ने हुन्छ । शल्यक्रिया गरिसकेपछि पनि यहाँले समयसमयमा स्वास्थ्य जाँच गर्नुपर्ने हुन्छ।डिस्चार्ज भएपछि सम्वन्धित बिशेषज्ञले बोलाएको समयमा जाँच गराउनुपर्ने हुन्छ ।

म बुझ्दछु, शल्यक्रिया गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ , सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामा पनि म आफ्नो निर्णयवदल्न सक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मैले मेरो दाँया / बाँया मासु पलाएको मिर्गौलाको मासु मात्र निकाल्ने शल्यक्रिया पार्सियल नेफ्रेक्टोमी (Partial Nephrectomy) चिरेर खुला(Open)/ल्यापरोस्कोपिक(Laparoscopic) पद्धतिद्वारा गराउनका लागि मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

……………………………………………………………………………………………………..

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………………………………………………………………………………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………

मिर्गौला ग्रहणकर्ता (Kidney Transplant Recipient) का लागि शल्यक्रिया गर्न दिने मञ्जुरीनामा फाराम

यो मञ्जुरीनाको उद्देश्य यहाँलाई जिबित मिर्गौला ग्रहणकर्ताका रुपमा सहभागि हुनुअघि आवश्यक जानकारी गराउनु रहेको छ । सहमति आपसीसमझदारीमा आधारित हुनुपर्नेछ , यसका जोखिमहरु, फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे ग्रहणकर्ताका रुपमा यहाँलाइ जानकारी गराउनु रहेको छ । यदितपाँइले केही नबुझेका कुराहरु छन् भने सम्वन्धित चिकित्सकसँग धक नमानीकन प्रश्न सोध्नसक्नु हुनेछ ।

कुनै पनि व्यक्तिका दुवै मिर्गौलाले स्थायी रुपमा काम गर्न नसकेको अवस्था (End-Stage Renal Disease)मा अर्को दाता व्यक्तिको मिर्गौला राख्नेअपरेशन/शल्यक्रियालाई मिर्गौला प्रत्यारोपण भनिन्छ । मिर्गौला दिने व्यक्तिलाई मिर्गौला दाता ( kidney donor) र लिने व्यक्तिलाई मिर्गौलाग्रहणकर्ता (kidney recipient) भनिन्छ । दाता जीवित व्यक्ति या मरिसकेको व्यक्ति पनि हुन सक्छ । जीवित दाताका हकमा दुवै मिर्गौला स्वस्थहुनुका साथै सम्पूर्ण शरीर पनि स्वस्थ हुनुपर्छ। मिर्गौला प्रत्यारोपण युरोलोजिष्ट/ शल्यचिकित्सक, नेफ्रोलोजिष्ट र एनेस्थेसियोलोजिष्टको समन्वयमाकार्यान्वयन हुन्छ।

दाताको मिर्गौला ग्रहणकर्ताको लागि बाह्यवस्तु भएकाले ग्रहणकर्ताको शरीरले दाता मिर्गौलाका कोषिकाहरूलाई मार्न खोज्छन् जसलाई रिजेक्सन(Rejection) भनिन्छ । यही रिजेक्सन (Rejection) नहोस् भनेर ग्रहणकर्ताको शरीरमा दाता मिर्गौलाका कोषिकाहरूविरुद्ध रहेका एन्टीबडिज(antibodies) निर्धारण गर्न दाता र ग्रहणकर्ताको ब्लड ग्रुपिङ तथा क्रसम्याचिङ (crossmatching) गरिन्छ । प्रत्यारोपण गर्नु केही दिनअघिदेखिचलाइएका कडा औषधीहरू (immunosuppresant)ले ग्रहणकर्ताको शरीरको बाह्यवस्तुसँग प्रतिरोध गर्ने क्षमतालाई न्युन बनाइदिएको हुन्छ । यहीकारणले पनि ग्रहणकर्ताले जीवनभर यस्ता कडा औषधीहरू नियमित रूपमा सेवन गर्नुपर्ने हुन्छ ।

यहाँको सबै जाँचहरु पुरा भइसकेपछि र मिर्गौला प्रत्यारोपण तय भएपछि यहाँलाई प्रत्यारोपण शल्यक्रियाको २ – ३ दिन अगाडि नै भर्ना गरेर औषधि(Immunosuppressive Medicine)शुरु गरी आवश्यक जाँचगरी विशेषज्ञहरुले जाँच गर्दछन् ।

शल्यक्रियाको अघिल्लो दिन राती १० बजेवाट खालिपेट बस्नु पर्दछ । शल्यक्रियाको दिन बिहान औषधियुक्त पानीले नुहाई दिसा हुने औषधि(Enema) लगाउनु पर्दछ । त्यसपछि आवश्यक औषधिहरु लगाएर शल्यक्रिया कक्ष (Operation Theatre) लगिनेछ ।

मिर्गौला प्रत्यारोपण शल्यकृयामा के गरिन्छ त ?

सम्पूर्ण शरीर परीझण गरी युरोलोजिष्ट/शल्यचिकित्सक, नेफ्रोलोजिष्ट र एनेस्थेसियोलोजिष्टले आवश्यकता अनुसार अन्य विशेषज्ञको सहयोगमाशल्यक्रिया निर्धारण गर्दछन् र शल्यक्रियाको लागि गर्ने यो तयारीलाई शल्यक्रियापूर्वको जाँच (Preanaesthetic checkup/PAC) भनिन्छ ।आवश्यकPAC पछि, पूरा शरीर बेहोश वा अचेत बनाउन जनरल एनेस्थेसिया(General Anaesthesia) दिएर यहाँका आफन्त वा प्रियजनबाट प्राप्तमिर्गौलालाई यहाँको तल्लो पेटको दायाँ वा वाँया भागमा राखिन्छ। मिर्गौला प्रत्यारोपण गर्दा ग्रहणकर्ताको पेटको तल्लो दायाँ र बायाँ भागमा दातामिर्गौलाको धमनी (artery), नसा (vein) र माथिल्लो पिसाबनली (ureter) क्रमश: ग्रहणकर्ताको धमनी, नसा र पिसाबथैली (urinary bladder)माजोडिन्छ । जहाँ अनुगमनका लागि पहिले देखिनै पिसाबथैलीमा पाइप(Urethral catheter),युटेरिक स्टेन्ट(Uretic Stent), एब्डोमिनलड्रेन(Abdominal Drain), आर्टेरियल लाइन (Arterial Line) तथा सेन्ट्रल भेनस लाइन (Central Venous Line) राखिएको हुन्छ।अधिकांशप्रत्यारोपणहरुमा प्रत्यारोपण गरिएको मिर्गौलाले केहि समयपछिनै काम गर्न शुरु गर्दछ ।तर कहिलेकाँही बढी समयपनि लाग्न सक्दछ ।

प्रत्यारोपण पछि यहाँले ५ दिन देखी १० दिनसम्म अस्पतालको पोष्ट अपरेटिभ वार्डमा बस्नुपर्ने हुन्छ र यो अवधि आवश्यकता हेरी बढाउन पनि सकिनेछ ।सामान्यतया माथिल्लो पिसाबनली(Ureter)मा हालेको पाइप(Ureteric Stent) १४ दिनपछि निकालिन्छ । मिर्गौला प्रत्यारोपणपछि पनि यहाँलाइलामो समयसम्म नियमित फलोअप र इम्युनोसप्रेसिभ औषधिहरुको आवश्यकता पर्दछ ।यहाँले फलोअप केयरका लागि आफुलाइ पायक पर्ने सुबिधा सम्पन्न उपचार केन्द्रमा सम्पर्क गर्न सक्नुहुनेछ ।फलोअप केयर अन्तर्गत सामान्यतया क्लिनिक भिजिट सँगै पिसाव र रगतका जाँचहरु पर्दछन् र साथमाआवश्यकता अनुसार केही रेडियोलोजिकल इमेजिङ पनि गर्नुपर्ने हुन्छ ।

मिर्गौला प्रत्यारोपणका फाइदाहरु:

डायलाइसिस(Dialysis)बाट पुर्णरुपमा उन्मुक्ति मिल्छ ।
स्वास्थ्यमा सुधार सहित आयु समेत लम्बिन्छ ।
सुधार सहितको सुवास्थ्य तथा स्तरिय जिवन सुनिश्चित हुन्छ ।
आफुले चाहेजति पानी पिउन सकिने हुन्छ, शरीरमा पोषणको समेत पर्याप्त पूर्ति हुन्छ।

मिर्गौला ग्रहणर्ताका लागि संभावित सर्जिकल जोखिमहरुः

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने, पुनशल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
भास्कुलर जटिलताहरु(दाता मिर्गौलाको धमनी(Graft Artery) र ग्रहणकर्ताको धमनी (Recipient Artery) जोडिएको ठाँउ साघुँरिने(Renal Artery Stenosis), ग्रहणकर्ताको धमनीमा रगत सञ्चालन नभई खुट्टामा रक्तप्रवाह नहुने(Acute Limb Ischemia)जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नुपर्ने, दाता मिर्गौलाको धमनी र नसामा रगत जम्ने(Graft renal artery/vein Thrombosis) -४.५%

घाउको जटिलताहरु–घाउ पाक्ने (Surgical Site Infection),छाला तथा छाला मुनीका तहमा हुने संक्रमण, रगत जम्ने(Hematoma), सेरोमा(Seroma) लगायतका -७.८%
दाता मिर्गौलाको माथिल्लो पिसाबनली (ureter) बाट पिसाब चुहिने(Urine leak) तथा साघुँरिने (Ureteric stricture) जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नुपर्ने अवस्था आउनसक्छ – ३.१ %
लसिका बगिरहने(Lymphorrhoea) तथा पेटमा जम्मा भई लिम्फोसिल(Lymphocele) बन्ने जसको लागि पुन शल्यक्रिया गर्नुपर्ने अवस्था आउनसक्छ- २.५%
पिसावमा रगत जाने(Hematuria)- २.२%
प्रत्यारोपण गरिएको मिर्गौला फुट्ने (Graft Rupture)- ०.५%
बेहोस पार्दा तथा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने ,प्रेसर घटबढ हुने ,मुटुको चाल घटबढ हुने, जसलेज्यान जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने तथा मिर्गौला प्रत्यारोपण गर्न नसकी शल्यक्रियाबीचमा रोक्नुपर्ने -0.५%
सेन्ट्रल भेनस लाइन (Central Venous Line) राख्दा नसा तथा फोक्सोमा चोट लाग्न सक्ने-०.२%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने (Deep Vein Thrombosis)- ०.५%
माथिका कुनै पनि कारणले दाता मिर्गौला शल्यक्रिया गरी निकाल्नु पर्ने हुनसक्छ-१%

मिर्गौला ग्रहणकर्ताका लागि संभावित मेडिकल जोखिमहरुः

डिलेड ग्राफ्ट फङ्सन(Delayed Graft Function)- ३%
रिजेक्सन अफ द ग्राफ्ट(Rejection of the Graft)- ४%
न्युमोनिया(Pneumonia)- ३.३%
मुत्रनलीको संक्रमण(Urinary Tract Infection)- ४.८%
रोग प्रतिरोधात्मक क्षमता बिरुद्धका औषधिहरुको नकारात्मक असरहरु(Adverse effects related to immunosuppression) – तौल बढ्ने, उच्च रक्तचाप, मधुमेह, संक्रमणजन्य जटिल अवस्थाहरु (भाइरल, फङ्गल,प्रोटोजोअल र व्याक्टेरियल),म्यालिग्नेन्सी ।
प्रत्यारोपण गरेको मिर्गौलामा समेत पहिलेका रोगहरुको उपस्थिति दोहोरिन सक्ने (Recurrence of the native disease)
मृत्युदर- २.८%(सामान्य कारणहरु जस्तैः Sepsis, Pulmonary Embolism, Graft Rejection)

मिर्गौला ग्रहणकर्ताका लागि मनोबैज्ञानिक जोखिमहरुः

प्रत्यारोपणपछि ग्रहणकर्ताले औषधि सेवन र फलोअपमा ध्यान नदिन सक्ने संभावना रहन्छ ।
शल्यक्रिया पछिको समायोजनमा ग्रहणकर्तालाई समस्या (Adjustment Problem) हुनसक्छ ।
मिर्गौला प्रत्यारोपणपछि ग्रहणकर्तामा डिप्रेसन हुने जोखिम रहन्छ ।

मिर्गौला प्रत्यारोपणका बिकल्पहरुः

हेमो डायलाइसिस (Hemodialysis)
पेरिटोनियल डायलाइसिस (Peritoneal Dialysis)

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा, चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anaesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबैजोखिमहरु बुझ्दछु ।
अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरुबारे अवगत छु ।
मेरो सुधार (Prognosis) र अप्रेसन नगरेमा हुने जोखिमबारे पनि जानकार छु।

मेरो प्रत्यारोपणगरिएकोमिर्गौलालेकाम गर्ने र स्वास्थ्यमा सुधार हुन्छ भन्ने कुराको कुनै सुनिश्चितता छैन यद्यपि अत्यन्त दक्ष तथा अनुभविबिशेषज्ञहरुले अत्यन्त व्यवसायिक तरीकाले शल्यक्रिया गर्दछन् ।

यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेरउपचार गर्नुपर्नेछ । म मेरो चिकित्सकलाई मेरो अवस्था र शल्यक्रियाबारे चासो राख्न,प्रस्तावित शल्यक्रिया,यसका जोखिमहरु र मेरो उपचारबारेप्रश्न सोध्न सक्षम छु ।

मेरा प्रश्नहरु तथा मेरा जिज्ञासाहरुका जवाफ गहन छलफल गरी मलाइ सन्तुष्ट पार्ने गरी आएका छन् ।

म बुझ्दछु, शल्यक्रिया गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ , सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामापनि म आफ्नो निर्णयवदल्न सक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

उपचारमा भवितव्य आइपर्ने कुनै पनि नकारात्मक अवस्थाहरुका लागि म उपचारमा सहभागी चिकित्सक, नर्स, अस्पताल स्टाफ र प्रशासनबिरुद्धकुनै आरोप, उजुरी तथा दाबी गर्ने छैन ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मैले मिर्गौला प्रत्यारोपण(Kidney Transplant) गराउनका लागि लागि आप्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

जिवित मिर्गौला दाता(Living Donor Nephrectomy)का लागि शल्यक्रिया अनुमति फाराम

यो मंजुरिनामाको उद्देश्य यहाँलाई जिबित मिर्गौला दाताका रुपमा सहभागि हुनुअघि र दाताका रुपमा निर्णय लिनुअघि आवश्यक जानकारी गराउनुरहेको छ । सहमति आपसी समझदारीमा आधारीत हुनुपर्नेछ। यसका जोखिमहरु,फाइदाहरु र बिकल्पहरुबारे दाताका रुपमा यहाँलाइ र ग्रहणकर्तालाईसमेत जानकारी गराउनु रहेको छ ।

कुनै पनि व्यक्तिका दुवै मिर्गौलाले स्थायी रुपमा काम गर्न नसकेको अवस्था (End-Stage Renal Disease)मा अर्को दाता व्यक्तिको मिर्गौला राख्नेअपरेशनलाई मिर्गौला प्रत्यारोपण भनिन्छ । मिर्गौला दिने व्यक्तिलाई मिर्गौला दाता ( kidney donor) र लिने व्यक्तिलाई मिर्गौला ग्रहणकर्ता(kidney recipient) भनिन्छ । दाता जीवित व्यक्ति या मरिसकेको व्यक्ति पनि हुन सक्छ । जीवित दाताका हकमा दुवै मिर्गौला स्वस्थ हुनुका साथैसम्पूर्ण शरीर पनि स्वस्थ हुनुपर्छ। मिर्गौला प्रत्यारोपण युरोलोजिष्ट/ शल्यचिकित्सक, नेफ्रोलोजिष्ट र एनेस्थेसियोलोजिष्टको समन्वयमा कार्यान्वयनहुन्छ।

मुख्यतः जीवित दाताका हकमा दुवै मिर्गौला स्वस्थ हुनुका साथै सम्पूर्ण शरीर पनि स्वस्थ रहेको यकिन गरिन्छ युरोलोजिष्ट/शल्यचिकित्सक, नेफ्रोलोजिष्टर एनेस्थेसियोलोजिष्टले आवश्यकता अनुसार अन्य विशेषज्ञको सहयोगमा शल्यक्रिया निर्धारण गर्दछन् र शल्यक्रियाको लागि गर्ने यो तयारीलाईशल्यक्रियापूर्वको जाँच (Preanaesthetic checkup/PAC) भनिन्छ ।आवश्यक PAC पछि, पूरा शरीर बेहोश वा अचेत बनाउन जनरलएनेस्थेसिया(General Anaesthesia) दिएर चिरेर(open) या ल्याप्रोस्कोपिक विधि प्रयोग गरी शरीरवाट एउटा मिर्गौला निकालिन्छ । यहाँलाई गरीनेशल्यक्रिया सकिनासाथ शल्यचिकित्सकहरुको अर्को टोलीले तत्काल सो मिर्गौला ग्रहणकर्तालाई प्रत्यारोपण गर्नका लागि तयारी गर्दछन् ।अधिकांशप्रत्यारोपणहरुमा, यहाँले दान दिनुभएको मिर्गौलाले प्रत्यारोपण सकीएको केही समयमा नै ग्रहणकर्ताको शरीरमा कामगर्न शुरु गर्छ ।

दाता जीवित व्यक्ति (living donor) या मरिसकेको व्यक्ति (deceased donor) पनि हुन सक्छ । जीवित व्यक्तिले दान गरेको मिर्गौलाको आफ्नैफाइदाहरु छन्।

जिबित मिर्गौला दाताका रुपमा हुने फाइदाहरु:

प्रत्यारोपण शल्यक्रिया दाता र ग्रहणकर्ताबीचको आपसी सहमति र समझदारीमा तय गरी आकस्मिक भन्दापनि योजनावद्ध तरीकावाटसमयलिएर गर्न सकिनेछ ।
रगतको नाता भित्रका जिबित दाताहरुवाट प्राप्त भएको मिर्गौला तुलनात्मकरुपमा बढी सफल हुने गरेको छ, किनभने रगतको नात भित्रकाजिवित दाता र प्राप्तकर्ताबीच टिस्यु म्याच (तन्तुहरुको स्वभाव मिल्ने) संभावना बढी रहन्छ ।

जिवित मिर्गौला दाताका रुपमा यहाँले मनोबैज्ञानिक फाइदाहरु प्राप्त गर्नुहुनेछ । आफन्तजनवाट पाएको जिवनदायी उपहारवाट ग्रहणकर्तालेसकारात्मक अनुभुति गर्नेछन् । त्यसैगरी दाताले पनि आफुले दान दिएको मिर्गौलाका कारण ग्रहणकर्ता प्रियजनको स्वास्थ्य सुधार भएको रप्राणरक्षाका लागि दिएको योगदानका लागि गौरव गर्दछन् ।

जिबित मृगौला दानका मेडिकल तथा सर्जिकल जोखिम तथा चुनौतिहरुः

बेहोस(General Anesthesia) पार्दा हुनसक्ने सम्भावित जोखिमहरु जसमा औसधीहरुको असर, अलेर्जी हुने, प्रेसर घटबढ हुने, मुटुको चालघटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने तथा भेन्टिलेटरमा बस्नुपर्ने -0.५ %

शल्यक्रिया गर्दागर्दै या पछि अत्याधिक रक्तस्राव(Bleeding) हुनसक्ने जसको लागि रगत (Blood Transfusion)चढाउनु पर्ने, पुनशल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
रगत चढाउँदा हुनसक्ने नकरात्मक असरहरु -५%
पेटमा सानो प्वाल पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा पेटमा वायु भरेर गर्नुपर्ने हुन्छ। वायु भर्दा प्रेसर घटबढ हुने, मुटुकोचाल घटबढ हुने, जसले ज्यान जोखिम पार्न सक्ने
पारेर ल्याप्रोस्कोपिक (laparoscopic) विधि प्रयोग गर्दा विविध कारणवश कुनै पनि बेला चिरेर खुला(open) विधिमा रूपान्तरण गर्नु पर्ने -५%

मिर्गौला वरपरका अङ्गहरु(दाहिनेमा तल्लो महानसा(Inferior Venecava), कलेजो(Liver), आन्द्रा(Intestines), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura) र देब्रेमा आन्द्रा(Intestines), फियो(Spleen),प्यान्क्रियाज(Pancreas), फोक्सो बाहिरको झिल्ली(Pleura))मा चोट लाग्नसक्ने र पुन शल्यक्रिया गर्नु पर्ने -१%
मिर्गौला निकाल्ने अप्रेशन शुरु गरिसकेपछि पनि रोक्नु पर्ने अवस्था -०.५ %
अप्रेशन गरेपछिको घाउमा संक्रमण(Wound Infection)- ४%
छातीको संक्रमण (Pneumonia)– ०.५%
रक्तबाहिनी नलीमा रगत जम्ने(Deep Vein Thrombosis) – ०.५%
घाउ लामो समयसम्म दुख्ने समस्या (Painful Scar and Neuralgia)- १०%
घाउमा हुने हर्निया (Incisional Hernia)- १ देखी २ %
मिर्गौलाले झणिक(Acute Kidney Injury) काम नगर्ने तथा पछि स्थायी काम नगर्ने (End Stage Renal disease) को जोखिम- १%
मृत्यु(Mortality)– ०.००३%
अन्य……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
अन्य ……………………………………………………………………………………..

जिबित मिर्गौला दानका सम्भावित मनोसामाजिक जोखिमहरुः

शल्यक्रियाका घाउका खतहरुका कारण शारिरिक सुन्दरतामा समस्या देखिने ।
शल्यक्रिया पछि समायोजनमा समस्या ।
मिर्गौला दान गरेका कारण दाताको जिवनशैलीमा आउने संभावित असर ।

म यो स्वीकार गर्दछु की मेरो चिकित्सकले मलाई यसबारे राम्रोसँग जानकारी गराउनुभएको छः

मेरो प्रस्तावित शल्यक्रियामा, चिकित्सकले अपेक्षा गरेभन्दा बाहेकको केही देखिएको अवस्थामा अतिरिक्त उपचारका लागि तयार छु। म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबै जोखिमहरु बुझ्दछु ।
शल्यक्रियाका लागि जनरल एनेस्थेसिया(General Anaesthesia) आवश्यक पर्दछ । म मेरा लागि विशिष्ट जोखिमहरु सहितका सबैजोखिमहरु बुझ्दछु ।
मेरो सुधार (Prognosis), अन्य आवश्यक पर्ने उपचारहरु /उपचारका बिकल्पहरु तथा त्यससँग जोडिएका जोखिमहरुबारे अवगत छु ।

मेरो र मेरो मिर्गौला ग्रहणकर्ताको स्वास्थ्यमा सुधार हुन्छ भन्ने कुराको कुनै सुनिश्चितता छैन यद्यपि अत्यन्त दक्ष तथा अनुभवि बिशेषज्ञहरुलेअत्यन्त व्यवसायिक तरीकाले शल्यक्रिया गर्दछन् ।

यदि शल्यक्रियाको समयमा तत्कालै कुनै संकटपूर्ण र जीवन समाप्त हुने अवस्था आएमा चिकित्सकहरुसँग भएको छलफलमा आधारित रहेरउपचार गर्नुपर्नेछ ।

शल्यक्रियापछि३ देखि७दिनसम्मअस्पतालकोपोष्टअपरेटिभवार्डमाबस्नुपर्नेहुन्छ । मिर्गौला दानगरिसकेपछिपनियहाँलेसमयसमयमास्वास्थ्यजाँचगर्नुपर्नेहुन्छ।डिस्चार्जभएपछिसम्वन्धितबिशेषज्ञलेबोलाएकोसमयमाजाँचगराउनुपर्नेहुन्छ ।

म मेरो चिकित्सकलाई मेरो अवस्था र मिर्गौला दानबारे चासो राख्न,प्रस्तावित शल्यक्रिया,यसका जोखिमहरु र मेरो उपचारबारे प्रश्न सोध्न सक्षम छु ।

म बुझ्दछु, मिर्गौला दान गर्ने बिचार कुनैपनि बेला परिवर्तन गर्ने मेरो अधिकार छ , सहमतिपत्रमा हस्ताक्षर भइसकेको अवस्थामापनि म आफ्नो निर्णयवदल्न सक्ने अधिकार राख्दछु तर, म मेरो चिकित्सकसँगको छलफल अनुसार अगाडी बढ्न उपयुक्त ठान्दछु ।

उपचारमा भवितव्य आइपर्ने कुनै पनि नकारात्मक अवस्थाहरुका लागि म उपचारमा सहभागी चिकित्सक, नर्स, अस्पताल स्टाफ र प्रशासनबिरुद्धकुनै आरोप, उजुरी तथा दाबी गर्ने छैन ।

माथि भएका भनाइ सहमतिहरुको आधारमा मैले मेरो दाँया / बाँया मिर्गौला दान गर्ने शल्यक्रिया चिरेर(Open)/ल्यापरोस्कोपिक(Laparoscopic)पद्धतिद्वारा (Donor Nephrectomy) गराउनका लागि लागि आप्नो मञ्जुरी दिएको छु ।

बिरामीको नाम:…………………………………………………. ठेगानाः………………………………………………………

हस्ताक्षरः…………………………………. औंठाछाप …………………………… मितिः……………………………………….

डाक्टरको नामः…………………………………………………………………………………………………………….

हस्ताक्षरः……………………………………………………………………

साक्षीहरुः

नर्स/डाक्टर नाम र हस्ताक्षर

……………………………………………………………………………………………………..

बिरामीको अभिभावकको नाम र हस्ताक्षर

नाम:……………………………………………………………………………………………………………………

हस्ताक्षरः …………………………….. औंठाछाप ……………………………